海のみらい静岡 友の会

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第3回オーシャンカフェ
地球深部探査船「ちきゅう」三陸沖からのライブ配信 (親子会員用)

◆申込者の情報

申込代表者(保護者)必須
フリガナ必須
生年月日必須
年 月 日
郵便番号必須
住所1必須
住所2
メールアドレス必須
連絡先電話番号（昼間可能）必須
FAX番号

◆申込者以外の参加者のご記入

【大人】

大人(2人目)の氏名
大人(2人目)のフリガナ
大人(2人目)の申込者との続柄
生年月日
年 月 日

【子供】

子供(1人目)の氏名
子供(1人目)のフリガナ
子供(1人目)の申込者との続柄
子供(1人目)の学年
生年月日
年 月 日
子供(2人目)の氏名
子供(2人目)のフリガナ
子供(2人目)の申込者との続柄
子供(2人目)の学年
生年月日
年 月 日

◆備考

備考

◆メディア等への掲載に関する承諾

海のみらい静岡友の会が実施するイベントについて、ホームページやパンフレット等に画像、映像などとして掲載する場合があります。また、各種メディアの取材により新聞、ホームページ等に掲載される場合がありますので、あらかじめご了承のうえお申込みください。

  • メディア取材・掲載等に承諾いたします。
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